CALIDAD EN GOTAS



miércoles, 16 de marzo de 2016

ISO 9001:2015: Acerca del requisito sobre la "Prevención del Error Humano"

Leer antes de entrar en pánico 
Por Matt Leiphart 

ISO 9001: 2015 contiene un requisito relativo al error humano que a primera vista puede causar consternación.

8.5.1 Control de la producción y el servicio
 La organización debe implementar la producción y la prestación del servicio bajo condiciones controladas.  Las condiciones controladas deben incluir, en su caso: ...
g) la aplicación de medidas para prevenir el error humano;

La preocupación es apropiada en este caso, ya que el error humano ha sido la causa de muchos problemas de calidad, que se remonta al día en que se inventó la rueda.  A pesar de todo lo que se ha hecho para eliminar el error humano, todo el mundo sabe que si los humanos están implicados en un proceso, habrá equivocaciones.  (Esto incluye los errores introducidos por los seres humanos en la programación de robots cuando otros seres humanos son retirados de un proceso.) El pensamiento de un auditor de tercera parte citando conformidades cuando tales errores persisten acaba por añadir sal a la herida.

Antes de ir por las paredes, vamos a considerar el requisito en detalle.  Hay muchas formas en las cuales el resto de la norma ISO 9001:2015 viene en nuestra ayuda, lo que demuestra que ya hacemos mucho para prevenir el error humano.  Todo lo que tenemos que hacer es conectar los puntos.

  • La naturaleza del error humano
Todos hemos oído la frase, "Errar es humano". Ahora parece que estamos obligados a encontrar una manera de eliminar la mayoría de los humanos de sus rasgos. En el entorno de un sistema de gestión, nuestro objetivo es lograr los resultados previstos utilizando procesos que se definen, se comunican, se aplican, se monitorean, se evalúan y se mejoran.  Desde ese punto de vista, si el error humano es una causa de no alcanzar los resultados previstos, entonces tenemos que hacer algo al respecto.

 Durante décadas, los profesionales de gestión de la calidad han estado tratando de reducir la variación introducida por el error incluyendo el error humano, para mejorar la coherencia y el control de los resultados.  Esto incluye la reducción de la variación en las entradas, las operaciones y el control de los procesos. La implementación de acciones para prevenir los errores humanos no significa tomar acción sobre los seres humanos. Significa continuar nuestra búsqueda de la reducción de la variación y mejora de los procesos para dar a la gente una oportunidad de luchar para lograr los resultados previstos, cada vez, a través del proceso.

Nada promueve más la estima que el éxito.  Los seres humanos siempre serán más valiosos que las máquinas porque los humanos pueden aprender y adaptarse mejor (por el momento).  Enfocado desde este punto de vista, la prevención de los errores humanos consiste en ampliar los conocimientos, las habilidades, las prácticas y las herramientas utilizadas por nuestra gente para reducir la variación y mejorar los procesos por lo que los resultados son coherentes, perfecto, y es operado por personas que se sienten bien acerca de ser parte de un trabajo bien hecho.

          Definición de la Ruta
Si reducir errores humanos se trata realmente de reducir la variación que conduce a errores, entonces el enfoque de procesos básico nos será muy útil.  Los resultados definidos comienzan con los requisitos definidos y los procesos definidos.  ISO 9001:2015 está lleno de requisitos que se ocupan de los errores humanos a través de controles de proceso definidos.
No planificar es planificar el fracaso, por lo cual, los requisitos de la sección 8.1 Planificación y el control operacional es una clave para prevenir el error humano.  La determinación de los requisitos para los productos y servicios, incluyendo los criterios para los procesos, proporciona a las personas que operan los procesos la información que necesitan para entender el fin en la mente durante la operación del proceso.
Uno de los focos importantes de la nueva norma es el pensamiento basado en el riesgo, y esto se extiende a la planificación y control operacional, un aspecto importante de la prevención de errores humanos.  En la sección 8.1, la norma requiere que la organización, "... implemente las acciones determinadas en la cláusula 6," donde se identifican los riesgos y oportunidades asociados con el SGC.  Estos riesgos incluirían los riesgos introducidos por el potencial del error humano.  Mientras los presupuestos, los costos y el retorno de la inversión nunca serán ignorados, este proceso de planificación debe abordar las acciones requeridas que produzcan salidas que cumplan los requisitos. Los controles apropiados establecidos en esta etapa pueden reducir la posibilidad del error humano que se mantenga en el proceso.
Por ejemplo, debido al riesgo de perder varios cientos de vidas cada vez que una aerolínea pone un avión en el aire (lo que ocurre varias veces al día para cada avión), los fabricantes de aviones comerciales han cargado sus aviones con tecnología costosa para mejorar la fiabilidad de la máquina y reducir la probabilidad del error humano.  A pesar de la dedicación de tecnología costosa, el error humano sigue siendo la razón principal para los accidentes del avión comercial. 1 Incluso en este caso, se requieren acciones para entrenar y equipar a los pilotos con herramientas para ayudarles a prevenir errores que la tecnología no podía eliminar de manera eficaz.
Cuando la planificación de controles operacionales, dirigidos a pensar en cómo esos controles pueden evitar errores humanos apoyará el esfuerzo para prevenir el error humano.  Sección 8.1 requiere, "... el establecimiento de criterios para:... 1) procesos." El error humano puede prevenirse a través de “el establecimiento de los criterios del proceso para prevenir el error humano. La Sección 8.1 también requiere, ".la determinación de los recursos necesarios para lograr la conformidad con los requisitos del producto y del servicio. "La búsqueda de la prevención de errores humanos puede ser apoyada por “... la determinación de los recursos necesarios para prevenir los errores humanos para lograr la conformidad con los requisitos del producto y del servicio."

·        Los resultados exitosos comienzan con planes robustos.  En la sección 8.1, l norma proporciona un modelo para la planificación de un resultado exitoso mediante la prevención de errores humanos.  Cuando la gente comprende los resultados que se esperan de un proceso, y están previstos los recursos y los controles del proceso, se reduce la probabilidad del error humano.

·        La variación - El adversario constante
La especificación de las prácticas de trabajo de los seres humanos debe centrarse en la variación que importa.  Determinar los elementos importantes de los pasos de trabajo (los que pueden conducir a errores) y encontrar formas de eliminar la variación con esos pasos. Si el uso de la mano izquierda o la derecha, no importa, y no puede dar lugar a errores, entonces no lo especifique.

La variación máquina puede dar lugar a errores humanos también.  Cuando las personas agotan su energía tratando de obtener resultados regulares de una máquina irregular, las cuales son más propensas a error en el resto del proceso.  Y mientras que la reducción  de la variación de la máquina es a menudo una cuestión de economía, los beneficios de librar a las personas de luchar contra la variación de la máquina son muchos. Menos tiempo tendiendo una máquina de alta variación libera tiempo para la innovación y mayores niveles de conciencia y atención al resto del proceso, reduciendo la probabilidad del error causado por un humano demasiado enfocado en una máquina que no funciona bien.

A fin de evitar el error humano, es importante centrarse en la variación que puede conducir a errores. La variación fuera del elemento humano (por ejemplo, la variación en la máquina y/o en los materiales) debería eliminarse para evitar que los humanos tengan que dedicar su tiempo y energía en hacer frente a la variación.  Necesitamos toda nuestra atención en lo que estamos haciendo, si vamos a evitar cometer errores.  Cuando nuestra atención está en cualquier otro lugar, se pierde la conciencia de lo que estamos haciendo, lo que aumenta drásticamente la posibilidad de error.  En estas circunstancias, queremos que sea lo más fácil posible para el humano por lo cual no tienen que centrarse en la variación del proceso o en la variación en la salida de un proceso.

·      Mostrando el Camino
Una vez definidos los planes y controles para las operaciones, es el momento para asegurarse de que todo el mundo entiende el camino para que puedan hacer su parte para mantener el proceso en el camino.  Aquí es donde los requisitos de apoyo de 7.1.6 Conocimientos, 7.2 Competencia, 7.3 toma de conciencia y 7.4 Comunicación ayudan a la reducción del error humano.
Esto comienza con la comprensión del proceso y la forma de operar de manera correcta (7.1.6 Conocimiento), y asegurarse de que las personas que trabajan en el proceso demuestran que tienen la capacidad de aplicar los conocimientos y habilidades para lograr los resultados deseados (7.2 Competencia). De ahí se proporciona a la gente el conocimiento de cómo mejorar su desempeño, el proceso se beneficia, y la organización (7.3 Conciencia), y la implementación de prácticas para comunicar información pertinente sobre el sistema de gestión de la calidad (7.4 Comunicación) para promover el aprendizaje y la mejora continua.

Los grandes planes que se dejan en los archivos no impiden un error humano.  Un proceso vuelve a la vida mediante la comunicación de los conocimientos a las personas competentes y hacer que tomen conciencia del valor de su papel. Respaldar esto con una comunicación frecuente y detallada, y el escenario está listo para las acciones que reduzcan la probabilidad de error, mucho antes de que la cadena de acontecimientos que conducen a un error se complete.

 Hacer lo seguro es lo correcto  
El aprendizaje depende de la retroalimentación, que comparan las acciones y sus resultados asociados a los objetivos establecidos.  Directores generales, comandantes militares, lanzadores de Grandes Ligas, y profesionales de golf, todos establecen objetivos, ejecutan, comparan resultados, y realizan los ajustes.  Planificar, Hacer, Verificar, Actuar es un proceso humano, diseñado para optimizar el aprendizaje humano, y es clave para reducir el error humano. La verificación del desempeño ya está integrada en la norma ISO 9001: 2015 - asegurándose de que lo hecho, fue hecho bien, con retroalimentación para evitar errores humanos.

El capítulo 9 de la norma ISO 9001:2015 se enfoca en asegurar que los resultados cumplan las expectativas, y proporcionando retroalimentación a los humanos que operan los procesos, al mismo tiempo esto proporciona información para ayudar a las personas a reducir la ocurrencia de un error humano.

La rretroalimentación sobre el desempeño puede ser difícil de dar. A menudo se proyecta argumentos y alto estrés, acompañado por una emoción sin control cuando tenemos que dar malas noticias sobre el desempeño a otra persona.  Esto es especialmente cierto cuando el resultado final fue aceptable, pero los pasos del proceso que condujeron al resultado difieren del plan. "¿Cuál es el problema si todo salió bien?" Es la charla que esperamos.

Volviendo a los principios básicos, si el error humano es causado por la variación, y todos los seres humanos quieren sentirse bien acerca de ser parte de un proceso exitoso, entonces la reducción de la variación del proceso (incluso cuando el proceso da los resultados esperados), es el camino para dar a las personas la retroalimentación que necesitan para sentirse bien acerca de ser parte de un proceso exitoso.  A pesar de todas nuestras proyecciones sobre las conversaciones difíciles en cuanto al desempeño, ¿con qué frecuencia nos encontramos con personas que, al darles la retroalimentación, agradecen la información? Al verificar el trabajo y proporcionar información sobre la variación del proceso, mostramos que nos preocupamos por las personas que operan el proceso.  Queremos que tengan éxito.  Queremos que el proceso funcione en todo momento. Entramos en los detalles de las mediciones principales, que eventualmente resultan en medidas de retardo. La verificación  del desempeño es un aspecto importante de lo que hacemos para evitar el error humano.


·      Aprendizaje y desarrollo
La verdadera diversión para los humanos comienza después de la planificación de los procesos, la formación y la implementación del seguimiento de los procesos.  El capitulo 10 de la norma aborda la mejora,  lo cual incluye hacer frente a la no conformidad y las acciones correctivas. Es en estos apartados donde el aprendizaje y el desarrollo están codificados en la organización, y donde se descubren más acciones para eliminar el error humano.

El apartado 10.1 de la norma ISO 9001: 2015 establece: "La organización debe determinar y seleccionar las oportunidades de mejora e implementar las acciones necesarias para cumplir con los requisitos del cliente y mejorar la satisfacción del cliente. Estos incluyen: ... b) corregir, prevenir o reducir los efectos no deseados;". Uno de estos " efectos no deseados, "es el error humano.

          La mejora continua es un viaje, no un destino.  La prevención de errores humanos es paralela al camino de la mejora continua. Vamos alguna vez a hacerlo con ambos? No. ¿Vamos alguna vez a dejar de tratar, a pesar de que la vida parezca que nos golpea por detrás?  No.

La mejora continua es un proceso como cualquier otro.  No espere a que ocurran los eventos de error humano. Evítelo  examinando el proceso.  Busque las posibles causas de error. Encuentre el camino de menor resistencia que pueda conducir al error, entonces diseñe un camino más fácil que llevará al éxito.  Descubra las decisiones tomadas por las personas diariamente que aumentan el riesgo de error, entienda por qué ellos toman estas decisiones, a continuación, tome las acciones que sean necesarias para mitigar el riesgo.  Si las entradas a la mejora continua son el proceso actual y sus resultados, entonces , asegúrese de que las salidas incluyan prácticas para ayudar a las personas para que hagan un trabajo más regular, más fácil, con menos oportunidades de error.

Al reducir la posibilidad del error humano, también estamos mejorando los procesos y todo el sistema de apoyo al proceso.

·      La gente sigue cayendo en trampas
 A pesar de todo el trabajo para eliminar la variación del proceso, la formación en la técnica apropiada, comunicándose para asegurar que todo el mundo sabe lo que es importante, y mejorando los procesos para aumentar el aprendizaje, la gente sigue cayendo en las trampas que conducen al error. Después de todo, eso está en nuestra naturaleza.

Las trampas vienen en muchas variedades, incluyendo: 2

o    Gestión interpersonal - ¿Cómo nos relacionamos con los demás.  Una trampa típica de la gestión interpersonal es  el "Síndrome del copiloto", donde uno  supone que ellos están "de paseo" porque alguien tiene la situación bajo control.  En esta situación se puede observar un posible error, pero no se toman medidas para evitarlo.
·      Gestión de la actitud - Nuestro enfoque mental para la vida y nuestros trabajos. Las trampas de la gestión de la actitud incluyen el  "Siempre podemos...", trampa, que se produce cuando la gente se retrasa en tratar un problema o tomar una decisión difícil. Esta es una trampa  que puede  escucharse cuando alguien dice”. Siempre podemos hacerlo más tarde". Como resultado, algo es, en efecto, realizado más adelante, corriendo con las consecuencias del error que ocurrió después de caer en la trampa.
 • Gestión del estrés - Nuestra respuesta a diferentes cargas de trabajo.  El estrés puede conducir a distracciones causadas por ambas cargas de trabajo, las pesadas y las ligeras.  En situaciones de cargas de trabajo pesadas las personas pueden tener problemas para determinar qué cuestiones son importantes, y que son distracciones.  En situaciones de baja carga de trabajo, las distracciones pueden ser un alivio del aburrimiento, haciendo que la gente pierda las señales importantes que indican que un error está a punto de ocurrir.

·        Gestión de Riesgos - Nuestra conciencia de los riesgos y la respuesta a  los mismos. "Acomodarse  a los Riesgos" es una trampa común en esta categoría, ya que, a menudo se produce entre las personas que realizan trabajos de alto riesgo sobre una base regular.  Cuando los riesgos son claros y presentes todos los días, es fácil ignorarlos y pensar que no nos afectarán - que nunca antes lo tuvimos. Esta trampa es una de las que provoca que un trabajador de la construcción con experiencia cometa un error de novato, llevándole a la discapacidad o a la muerte.

·        Gestión de la Atención - Nuestro nivel de concentración y de la toma de conciencia.  Las trampas de la gestión de la atención se encuentran cuando la gente pierde la conciencia situacional.  Esto puede ocurrir por muchas razones, entre ellas la trampa de "la fuerza de una idea" en la cual inconscientemente intentamos hacer que las evidencias disponibles encajen en una idea preconcebida.  Cuando no se detecta, estos intentos de tener datos que dicen algo distinto de lo que es verdadero son fáciles de ver después de los hechos - la retrospección es 20/20, después de todo.

·        Gestión de tareas - Nuestra respuesta a los desafíos imprevistos.  La "cadena de errores/Accidentes" es la trampa más común de la gestión de tareas.  Cuando las tareas no se definen y gestionan bien, un pequeño error o una mala decisión puede dar lugar a otro, y las decisiones y acciones para mitigar los errores de la mala decisión anterior puede dar lugar a malas decisiones adicionales.  En este caso hay un pequeño problema que puede construir un desastre mayor.

La meta de los controles, la formación, la comunicación, el monitoreo y la mejora es evitar que sucedan trampas como éstas, y mantener a todos comprometidos e implicados pues la conciencia situacional es siempre alta, evitando así errores humanos.  Primero y ante todo, los controles introducidos en el proceso eliminan la oportunidad para que los humanos cometan errores. Los procesos a prueba de errores también son a prueba de errores de  los humanos que operan el proceso.

·      Noble objetivo, la estructura ya establecida
He hablado con mucha gente sobre este nuevo requisito, y con muy pocas excepciones existe una gran preocupación.  "¿Estás diciendo que ahora tenemos que encontrar una manera de impedir que las personas cometan equivocaciones?  Eso es imposible! "Sí, eliminar el error humano de una vez por todas es imposible.  Dependiendo de su industria, los errores pueden ser un importante contribuyente a los defectos, ineficiencias y fallas del proceso.  La adopción de medidas para hacer los procesos más robustos, dotar a los miembros del equipo con el conocimiento que necesitan para desempeñarse bien, implementar el seguimiento eficaz del proceso, y encontrar maneras de mejorar de forma activa son nobles objetivos.  La estructura para la eliminación de equivocaciones ya está presente en otras áreas de la norma - no se requieren nuevos procesos mágicos que desafíen la realidad.

La gente es propensa al error.  Todos sabemos eso.  Ninguno de nosotros disfruta particularmente de ese aspecto del ser humano, especialmente cuando somos nosotros quienes cometemos los errores. A este respecto, la norma ISO 9001: 2015 nos está conduciendo a una de las cosas más importantes que podemos hacer por la gente que trabaja con nosotros – establecer procesos para ayudar a obtener mejores resultados y aprender cómo evitar las equivocaciones y el estrés que proviene de la corrección de las mismas, y entonces ponerse al día debido a la pérdida de productividad.  Cuando tenemos un día sin equivocaciones y lleno de éxitos, nadie puede esperar a volver a trabajar mañana y sentirse bien de nuevo.

          Cavendish Scott, Inc. ha estado implementando sistemas de gestión ISO durante más de 30 años y esto incluye soluciones prácticas para reducir la variabilidad, aumentar el control práctico y reducir el error.  Para obtener más información, visite www.cavendishscott.com.

FUENTE:

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